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肩關節周圍炎診療常規

2014-07-04  湘韻齋

    [定義]

肩關節周圍炎是指肩關節周圍組織的退行性、無菌性炎癥的疾病,多發生于中老年人。其臨床表現為肩部彌漫性疼痛,日輕夜重,肩關節活動明顯受限。本病簡稱“肩周炎”,屬于中醫“肩痹”、“漏肩風”、“肩凝癥”、“凍結肩”、“五十肩”等范疇。

中醫認為本病多由于年老體弱,肝腎虧損,氣血虛衰,筋肉肌腱失于濡養,兼操勞傷損,風寒濕邪侵襲等,導致血不榮筋,痰濁瘀阻經脈及關節等所致。

[臨床表現]

1.初期(疼痛期):肩部自發性疼痛,其疼痛常為持續性,表現不一。多數患者呈慢性疼痛,有的患者僅感覺肩部不適,或有束縛感,個別患者急性發作。疼痛多局限于肩關節的前外側,可延伸至三角肌的抵止點。常涉及肩胛區、上臂或前臂。活動時,如穿上衣時聳肩或肩內旋時疼痛加重,不能梳頭洗臉,患側手不能摸背。以后肩痛迅速加重,尤其夜間為甚,不敢患側臥位。

2.中后期(粘連期):肩痛逐漸減輕或消失,但肩關節攣縮僵硬逐漸加重呈“凍結狀態”。肩關節的各方向活動均比正常的減少1/4~1/2;嚴重者肩肱關節活動完全消失,只有肩胛胸壁關節的活動。梳頭、穿衣、舉臂、向后結帶均感困難。此期持續時間較長,通常為2~3個月。

[體征及檢查]

1.初期(疼痛期):肩關節活動范圍減少,特別是外展和外旋受限最為顯著。肩部外觀正常。局部壓痛點多位于結節間溝、喙突、肩峰下滑囊或三角肌附著處、岡上肌附著處、肩胛骨內上角等處。

2.中后期(粘連期):肩關節各方向活動均比正常減少1/4~1/2,嚴重者肩肱關節活動完全消失,病程長者可出現輕度肌肉萎縮,多見于三角肌、肩胛帶肌。壓痛輕微或無壓痛。

3.X線檢查:患者上肢下垂位肩關節前后位平片與最大上舉位照片對照,劃出肩胛內軸線與肱骨干軸線夾角小于140°,作為肩周炎X線檢查的客觀指標。

    [辨證分型]

    1.風寒濕型:肩部串痛,遇風寒痛增,得溫痛緩,畏風惡寒,或肩部有沉重感。舌質淡,苔薄白或膩,脈弦滑或弦緊。

    2.瘀滯型:肩部腫脹,疼痛拒按,以夜間為甚。舌質暗或有瘀斑,苔白或薄黃,脈弦或細澀。

    3.氣血虛型:肩部酸痛,勞累后疼痛加重,伴頭暈目眩,氣短懶言,心悸失眠,四肢乏力。舌質淡,苔少或白,脈細弱或沉。

    [診斷依據]

    1.好發年齡在50歲左右,多見于體力勞動者,多為慢性發病。

    2.慢性勞損,外傷筋骨,氣血不足復感受風寒濕邪所致。

    3.肩周疼痛,以夜間為甚,常因天氣變化及勞累而誘發,肩關節活動功能障礙。

    4.肩部肌肉萎縮,肩前、后、外側均有壓痛,外展功能受限明顯,出現典型的“扛肩”現象。

5. X線檢查:患者上肢下垂位肩關節前后位平片與最大上舉位照片對照,劃出肩胛內軸線與肱骨干軸線夾角小于140°,作為肩周炎X線檢查的客觀指標。病程久者可見骨質疏松。

[鑒別診斷]

    1.肩關節創傷:肩部骨關節或軟組織因急性損傷所引起的疼痛,常伴局部明顯腫脹和瘀紫,通過詢問傷史即可鑒別。

2.肱二頭肌長頭肌腱炎:其壓痛點多在肩關節前方結節間溝處,作屈肘抗阻力試驗時引起上述部位劇痛,部分病例在結節間溝處有摩擦感,被動活動肩關節時無痛感。

3.岡上肌腱炎:肩外側疼痛,肩峰外下方(岡上肌肌腱抵止點大結節處)有明顯壓痛。肩關節被動活動不受限,但在肩部外展60°~120°范圍時疼痛劇烈,偶有彈響聲,甚者影響活動。

4.肩部骨病:如骨關節結核、化膿性關節炎、肱骨上段骨腫瘤等疾病,可通過詢問病史、X線攝片及實驗室檢查等方法鑒別。

5.肩關節脫位、肱骨大結節撕脫性骨折:搭肩試驗陽性,可通過詢問病史、X線攝片等方法鑒別。

[治療]

一、推拿治療(以右側肩關節為例)

(一)初期(疼痛期)

1.患者取仰臥位。醫生用右手掌根部按揉患者肩前部(相當于胸大肌上緣、三角肌前緣、肱二頭肌長頭肌腱、喙肱韌帶區)。反復施術,2~3分鐘。

2.醫生用雙手在患者上肢做拿揉法,重點施術于三角肌、肱二頭肌及肱三頭肌。反復施術,2~3分鐘。

3.醫生用雙手拇指沿鎖骨下緣喙突處由內向外做連續按壓法,重點施術于喙肱韌帶及肱二頭肌長頭肌腱。反復施術,2分鐘。

4.患者取健側臥位。醫生站立于其后,用雙手掌沿上臂前后側做交替搓揉法,時間約3分鐘(以溫熱感為宜)。隨后,一手點按肩髃,另一手點揉曲池穴,同時做外展、內收及旋轉動作,以患者能夠承受為度,時間約2分鐘。

5.醫生用雙手多指拿揉岡下肌、肩胛下肌、小圓肌、三角肌后緣,以放松肌肉。反復施術,時間約2分鐘。

6.患者取俯臥位。醫生用雙手掌根部(大、小魚際)在患者脊柱兩側(胸1~胸7段)做按揉法,重點施術于岡上肌、岡下肌、骶棘肌、菱形肌、斜方肌。反復施術,3分鐘。隨后,取肩中俞、肩貞、天宗、膏肓等穴點按,以酸脹感為宜,各穴約1分鐘。

7.患者取坐位。沿頸部兩側及肩部至三角肌區域做拿揉法,約1分鐘。

8.醫生以雙手虎口呈對稱性沿橈尺神經走行區反復做環行叩打,時間約1分鐘。

(二)中后期(粘連期)

因肩關節部分軟組織粘連造成功能活動受限,具體施術方法如下(以右側為例)。

1.前屈上舉受限

(1)醫生用左手拇指沿肩關節前方肱二頭肌長頭肌腱及喙肱韌帶區自上而下做撥揉法。同時,右手握住患者手部做屈伸運動,時間2~3分鐘。

(2)點按抬肩穴(肩峰前緣1.5寸)、尺澤、魚際穴。

2.外展上舉受限

(1)醫生用雙手拇指自肩井穴至三角肌滑囊交替做撥揉法,時間2~3分鐘。

(2)點按肩髃、曲池、合谷穴。

3.內旋摸脊受限

(1)囑患者手扶于頭部,醫生用雙手拇指沿岡下、肩胛骨外緣(相當于大圓肌、小圓肌、三角肌后緣區域)做撥揉法,反復施術,2~3分鐘。隨后,醫生用左手拇指點按肩貞穴,右手握住患者肘部做肩關節向后環轉運動8~10次。

(2)點按天宗、小海、肩髎穴。

二、熏洗

取伸筋草、透骨草、海桐皮、五加皮、川椒,水煎熏洗肩部,每次30分鐘,每日2次,10天為一療程。

三、穴位注射

取肩髃、天宗、臂臑等穴,每穴注射丹參注射液1~2毫升,每周2~3次,10次為一療程。

四、針灸

選取肩髃透極泉、肩前、曲池等為主穴,臂臑、巨骨、天宗為配穴,用提插捻轉強刺激手法。

五、封閉

若疼痛較甚,可在肩峰突下局部注射醋酸強的松龍0.5~1毫升加2%普魯卡因1~2毫升,每1~2周一次,共2~3次。

六、理療

中藥離子導入或神燈。

七、藥物治療

(一)外用藥

外用擦劑及膠布止痛膏類,如扶他林乳劑、奇正消痛貼等;或生烏頭適量磨醋外擦,適于肢涼冷痛者;或紫草油外涂,適用于外用藥過敏停藥后。

(二)內服藥

治宜補氣血、益肝腎、溫經絡、祛風濕為主,可服用三痹湯或獨活寄生湯等。體弱血虛較重者,可用當歸雞血藤湯加減。

疼痛劇烈時,可服用芬必得、速克痛等藥物。

八、功能鍛煉

    1.肩外旋:屈肘90°揣拳貼身,拳心向上,肘尖作為支點便于內外擺動,外擺即肩外旋。

2.肩上舉:仰臥或靠背椅練習,兩手相嵌或不相嵌,利用肢體重量加上地心引力,使健肢帶患肩更易收效。

3.肩外展:雙臂伸直,向側平舉方向砍去,一次手心向上,一次手心向下,練數十次。

[預防與護理]

    1.加強鍛煉,增強信心,消除患者顧慮。

    2.注意休息和肩部保暖,防止復感風寒使癥狀加重。

    3.每日循序漸進,克服急躁情緒。

[入院指征]

1.肩周疼痛明顯,夜間尤甚,不得臥,肩關節活動受限。

2.診斷明確,常規治療不明顯,適應于局封或其它治療。

[療效標準]

治愈:肩部疼痛消失,肩關節功能活動基本恢復。

好轉:肩部疼痛大部消失,肩關節功能活動有所改善。

未愈:癥狀無改善。

[出院標準]

1.臨床癥狀、體征消失或明顯減輕,無并發癥者均可出院。

2.臨床癥狀、體征減輕、肩關節活動部分恢復。

[臨床評定指標]

治愈率>71%    好轉率>24%    未愈率<5%     病死率0

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