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大黃牡丹湯《中醫治法與方劑》

2020-02-19  光年中醫...

大黃牡丹湯(《金匱要略》)

【組成】大黃12g 牡丹皮9g 桃仁12g 瓜子15g 芒硝9g

【用法】前4味用水先煮,湯成去渣,內芒硝,再煎沸,1次服完,有膿當下,如無膿,當下血。

【主治】腸癰初起,右下腹疼痛拒按,按之其痛如淋而小便自調,腹皮微急,或喜曲右足,牽引則疼痛加劇,苔薄黃,脈滑數。

【證析】本方以右下腹痛為其主證,古籍稱為腸癰,實即闌尾部分氣血津液壅滯不通而成癰腫,病位雖在腸道,病機卻與厥陰、少陽功能失調有關。因肝主身之筋膜,主司衛氣升發、血量調節;手少陽三焦包括膜腠兩種組織,腸道膜絡間隙亦其組成部分,是津氣運行之所,血絡分布之區。若外寒相侵,由三焦內歸腸道,初期多呈惡塞發熱腹痛,繼因氣血郁積,津液壅阻于闌尾,氣郁化熱,遂呈右下腹痛,灼熱拒按,此即《靈樞·癰疽》所謂:“夫血脈營衛,周流不休,寒氣客于經脈之中則血泣,血澀則不通,不通則衛氣歸之,不得復反,故癰腫”的致病機理。

腹皮微急即今所謂腹肌緊張,以手按其疼痛部位,腸膜因受壓迫牽引前陰而呈其痛如淋,因其小便自調而又確知并非淋證。所以此證既是腸癰之證象,也是淋證與腸癰之鑒別要點,絕非可有可無之詞。若患者闌尾偏于后位,距離腰肌很近,為免痛處受壓,常屈右足以求暫緩,牽引時患處受到壓迫,故爾疼痛加劇。其余苔薄黃,脈滑數,為其病性屬熱辨證依據。

【病機】熱毒蘊結,氣血壅滯。

【治法】瀉熱逐瘀,散結消腫法。

【方義】此證初起未成膿時,根據通則不痛理論,治宜瀉熱逐瘀,活血行津,促其消散,血暢津行,疼痛自愈。方用大黃、牡丹皮為其主藥,大黃瀉熱逐瘀,牡丹皮涼血散血,二藥能呈瀉熱逐瘀功效。再配芒硝破留血而散惡血,桃仁活血行瘀,瀉熱逐瘀力量可以大為增強。血瘀熱熾之侯,得擅長蕩滌實熱之大黃、芒硝,又能使其雍滯熱邪從腸道而泄,體現因勢利導用藥法則。冬瓜仁初期得此清利之品可使津液流通,極期化腐成膿,亦可以此排膿散結。合而用之,使熾盛熱邪從腸道而去,壅滯津血得以流通,則熱結通而癰自散,血行暢而腫痛消,故有良效。

綜上可知,此證病機應著眼于血瘀熱壅,治療方法應立足于通。瓜子以用冬瓜仁為是。蓋欲藉其清熱利濕作用流通津液。《劉涓子鬼遺方》治腸癰之大黃湯,瓜子改用白芥子,《圣濟總錄》及《外科正宗》亦然。此物能祛皮里膜外之痰,流通津液,藥性雖溫,卻與冬瓜子異曲同工,均著眼于流通津液,若已化膿,則非其宜。

【應用】

1.原著謂“腸癰者,少腹腫痞,按之即痛如淋,小便自調,時時發熱,自汗出,復惡寒。其脈遲緊者,膿未成,可下之,當有血;脈洪數者,膿已成,不可下也,大黃牡丹湯主之。”意指此方僅可用于腸癰初起,膿已成即不宜本方。然而臨床報道,闌尾膿腫、闌尾穿孔合并腹膜炎等重證,亦有用本方加減治愈病例,可見膿成亦可應用。但宜減去芒硝,加人清熱解毒之品。因為芒硝能夠稀釋凳便,膿成穿孔,稀便若從穿孔處漏人腹腔,將會導致腹膜病變,使其病情更趨嚴重,故宜減去,當今所創新方均去芒硝,殆即此意。

2.使用本方時可以根據病情加減,濕勝加蒼術、薏苡仁之屬;熱盛加金銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁之流;氣滯加廣木香、川楝子;血瘀甚者加當歸、赤芍、乳香、沒藥、紅藤,觀其加減,總以氣血津液瘀滯微甚及熱象盛衰為其根據。

3.雉間煥云“此方不獨治腸癰而已,專能治無名惡瘡,癰疔腫塊,瘰疬流注,及淋病帶下,痔漏痢疾等,雖及數年者,皆有奇功。”這就由治腸癰之方,擴大應用到治全身腫毒。

4.《類聚方廣義》云:“治產后惡露不下,小便不利,血水壅遏,少腹滿痛,通身浮腳,大便難者。又產后惡露不盡,過數日,寒熱交作,脈數急;或少腹腰髀痛者,發癰之兆也,當審病情病機,早以此方下之,雖已膿潰者,亦宜此方。”又云:“經水不調,赤白帶下,赤白痢疾,小腹凝結,小便赤澀,或有水氣者。”說明本方不僅全身癰瘡可用,凡屬血瘀、濕阻、熱毒壅滯之疾,無論內外婦兒,都可應用。由此可見,如果不從血瘀津壅分析此方證病機、方義,很難令人理解。

【化裁】

1.復方大黃牡丹湯(驗方)大黃6g,薏苡仁6g,冬瓜子15g,牡丹皮9g,金銀花15g,黃芩21g,紫花地丁15g,連翹30g,桃仁6g,當歸9g,陳皮3g。水煎服,治急性闌尾炎。

2.復方紅藤煎(驗方)大黃5g,牡丹皮9g,金銀花12g,紅藤60g,紫花地丁30g,連翹12g,乳香9g,沒藥9g,延胡索6g,甘草3g。水煎服。治腸癰。

【歌括】

《金匱》大黃牡丹湯,桃仁瓜子合硝黃,

腸癰初起少腹痛,瀉熱逐瘀效果良。


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