汝州中醫王國營 / 溫病論治 / 《重訂通俗傷寒論》蒿芩清膽湯

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《重訂通俗傷寒論》蒿芩清膽湯

2020-02-19  汝州中醫...

組成] 青蒿腦錢半至二錢(4.5—6g) 淡竹茹三錢(9g) 仙半夏錢半(4。5g) 赤茯苓三錢(9g) 青子芩錢半至三錢(4.5—9g) 生枳殼錢半(4。5g) 陳廣皮錢半 (4.5g) 碧玉散(包)三錢(9g) [用法] 水煎服。  

[功用] 清膽利濕,和胃化痰。  

[主治] 少陽濕熱痰濁證。寒熱如瘧,寒輕熱重,口苦胸悶,吐酸苦水或嘔黃涎而  粘,甚則干嘔呃逆,胸脅脹痛,舌紅苔白膩,脈數而右滑左弦。

[病機分析] 濕熱邪郁少陽膽經,正邪分爭,少陽氣機不暢,膽中相火乃熾,則寒  熱如瘧,寒輕熱重,胸脅脹痛。膽熱犯胃,灼津為痰,濕熱痰濁中阻,胃失和降,故見 干嘔呃逆。病在少陽,濕熱痰濁為患,故舌紅苔白膩,或間見雜色,脈數而右滑左弦。

 [配伍意義] 方中青蒿腦(即青蒿新發之嫩芽)苦寒芳香,既清透少陽邪熱,又辟穢化濕,正如《重慶堂隨筆》卷下云:“青蒿,專解濕熱,而氣芳香,故為濕溫疫病要藥。又清肝、膽血分伏熱”;黃芩苦寒,清泄膽腑濕熱,并為君藥,既透邪外出,又內清濕熱。竹茹清膽胃之熱,化痰止嘔;半夏燥濕化痰,和胃降逆,兩藥配伍,加強化痰止嘔之功;碧玉散(滑石、青黛、甘草)、赤茯苓清熱利濕,導濕熱下泄,俱為臣藥。枳殼下氣寬中,消痰除痞;陳皮理氣化痰,寬暢胸膈,為佐藥。諸藥合用,使濕去熱清氣機通利,少陽樞機得運,脾胃氣機得和,自然寒熱解,嘔吐平,諸癥悉除。正如何秀山云:“此為和解膽經之良方也,凡胸痞作嘔,寒熱如瘧者,投無不效”(《重訂通俗傷寒論》)。

[類方比較] 本方與小柴胡湯均有和解少陽作用,用于邪在少陽,往來寒熱,胸脅不適者。但兩方在主治、病機、配伍上均有差異。

本方主治少陽里熱偏盛,濕熱痰濁中阻之證,臨床除有往來寒熱、胸脅脹痛外,更見熱重寒輕,口苦胸悶,吐酸苦水或嘔吐黃涎粘液,甚或干嘔,舌紅苔白膩。小柴胡湯主治傷寒邪人少陽,膽胃不和,:胃氣虛者。癥見往來寒熱,胸脅苦滿,不欲飲食,心煩喜嘔,苔薄白,脈弦等。

從配伍上看,本方取青蒿配黃芩為君,青蒿性味苦寒而氣味芳香,既能清透少陽邪熱,領少陽之邪外出,又擅長化濕辟穢,與清少陽膽熱之黃芩配伍,更切合病情。更用竹茹、半夏、陳皮、枳殼行氣化痰,降逆止嘔;用碧玉散、赤茯苓清利濕熱,使邪有去路。全方共奏清膽利濕,和胃化痰之功,屬祛邪方劑,并無補益作用。

小柴胡湯用柴胡配黃芩為主,柴胡性味苦平微寒,其性屬木而喜升發,功擅清透少陽邪氣,兼能疏暢少陽氣機之郁滯,配以黃芩,清泄少陽半表半里之膽熱,兩者合用以透其表而清其里,和解半表半里之邪。佐以半夏、生姜和胃降逆。更用人參、大棗、甘草扶正益氣,希冀助正托邪,祛邪外出。綜觀小柴胡湯之配伍,邪正兼顧,藥性子和,作用全面。  

[臨床運用] .

1.證治要點 本方適用于膽熱犯胃,濕熱痰濁中阻所致的證候,屬熱重于濕者。以寒熱如瘧,寒輕熱重,胸脅脹悶,吐酸苦水,舌紅苔膩,脈弦滑為證治要點。 2.加減法 若嘔多,可加黃連、蘇葉清熱止嘔;濕重,可加藿香、薏苡仁、白蔻仁、厚樸以化濕濁;小便不利,可加車前子、澤瀉、通草以清利濕熱。  

3.現代本方常辨證用于治療腸傷寒、急性膽囊炎、急性黃疸型肝炎、膽汁反流性 胃炎、慢性胰腺炎、急性胃炎、腎盂腎炎、瘧疾、盆腔炎、鉤端螺旋體病等辨證屬于少  陽濕熱痰濁證者。

 [使用注意] 本方藥性寒涼,素體陽虛者慎用。

 [源流發展] 本方來源于《重訂通俗傷寒論》,作者是清代浙江紹興名醫俞根初。俞根初以擅治傷寒而蜚聲醫壇,是著名的傷寒學家。但其學術思想又受溫病學派的影響,故在清代傷寒學派中,獨樹一幟,特別是在應用傷寒論方藥上,融古匯今,知常達變,博采眾長,參以己意,蒿芩清膽湯即是其中之一。蒿芩清膽湯與《傷寒論》小柴胡湯同治邪在少陽之證。但針對本方系少陽熱重,濕熱痰濁中阻所致,故在組成上僅保留了小柴胡湯中的黃芩、半夏、甘草,以青萬伍黃芩共清解少陽膽熱為主,復用溫膽湯 (以枳殼易枳實,赤苓易茯苓)清熱化痰,和胃降逆。碧玉散清利濕熱,導邪下行。說明蒿芩清膽湯實為小柴胡湯、溫膽湯、碧玉散相合化裁而成。  

[疑難闡述] 本方君藥為何選青蒿而不用柴胡?這要從兩藥性能談起,柴、蒿雖均苦、辛而寒,為少陽肝、膽經之要藥。但同中有異,其中柴胡性微寒,善于疏散少陽半表半里之邪熱,并無化濕作用;而青蒿寒涼之性勝于柴胡,清透之力較柴胡尤甚,且又芳香化濕,對于少陽濕熱痰濁證更為合拍。  

[方論選錄] 1.何秀山:“足少陽膽與手少陽三焦合為一經,其氣化一寄于膽中以化水谷,一發于三焦以行腠理。若受濕遏熱郁,則三焦之氣機不暢,膽中之相火乃熾,故以蒿、芩、竹茹為君,以清泄膽火。膽火熾,必犯胃而液郁為痰,故臣以枳殼、二陳和胃化痰。然必下焦之氣機通暢,斯膽中之相火清和,故又佐以碧玉,引相火下泄;使以赤苓,俾濕熱下出,均從膀胱而去。此為和解膽經之良方,凡胸痞作嘔,寒熱如瘧者,投無不效。” (《重訂通俗傷寒論》)

 2.何廉臣:“青蒿腦清芬透絡,從少陽膽經領邪外出。雖較疏達腠理之柴胡力緩,而辟穢宣絡之功,比柴胡為尤勝。故近世喜用青蒿而畏柴胡也。”(《重訂通俗傷寒論》)

 3.朱良春,等:“方中青蒿性味苦寒,專去肝、膽伏熱,領邪外出,配合黃芩、竹茹,尤善清泄膽熱,解除熱重寒輕之癥;半夏、陳皮、枳殼不但能化痰濁、消痞悶,配合黃芩、竹茹,更能止嘔逆、除心煩;赤苓、碧玉利小便、清濕熱,協同青蒿、黃芩可治黃疸。本方配伍周到,是和解膽經,清利濕熱,從而解除寒熱如瘧和濕熱發黃的一張良方。”(《湯頭歌訣詳解》)

 4。冉先德:“方中青蒿、黃芩為君,清少陽膽熱;陳皮、半夏、枳殼、竹茹為臣,降逆化痰;赤茯苓為佐,,清利濕熱;碧玉散為使,導熱下行。諸藥合用,少陽膽熱一清,脾胃痰濕得化,則諸癥自愈。”(《歷代名醫良方注釋》) [評議] 對本方配伍意義的論述,諸家雖略有出入,但基本一致。何秀山認為本方證病發于手足少陽經,病位累及三焦、膽、胃,見解精辟。何廉臣從青蒿、柴胡的功用出發,結合本方證病機,闡述兩者取舍的理由,比較透徹。朱氏等將本方擴大應用于濕熱發黃證,是其臨證經驗的總結。濕熱黃疸,其病機多屬濕熱病邪熏蒸肝膽,膽汁外溢,而見發熱,身目發黃,溲黃等癥。兩證雖不同,但病因則一,屬異病同治。

 [驗案舉例]

1.濕溫發熱 《天津中醫》(1995,5:20):某男,35歲,工人。初診日期:1994年9 月16日。起病半月余,始惡寒,后繼發熱,體溫波動在38—39.2℃,經某院診斷為  “上呼吸道感染”。來我院就診時患者仍高熱(了39~C),少汗而熱不退,精神疲憊,頭沉且重,肢倦乏力,口渴不欲飲,脘悶納呆,嘔酸苦水,小便黃赤,大便粘滯不爽,舌  質紅,苔黃膩。辨證:患者發病于夏秋初交之際,乃濕熱郁遏氣分,阻滯中焦,彌漫上下之證,證屬濕溫發熱。治以清熱利濕,化濁降逆之法。方以蒿芩清膽湯加味。青蒿 30g,黃芩12g,枳殼log,竹茹15g,半夏log,赤茯苓15g,陳皮log,連翹20g,荷梗lOg,黃連9g,吳茱萸3g,碧玉散lOg,連服3劑。二診:服藥工劑后熱退,3劑后體溫正常。現自覺身倦乏力,四肢酸楚,納少不思飲食,苔已漸化,脈滑有力。觀其脈證,濕熱之邪未能盡除,以原方去黃連、吳茱萸,加化濕消導之白蔻12g,六曲lOg,服用4劑后,諸證悉除而愈。囑其注意飲食調理。  按語:蒿芩清膽湯原治少陽濕熱痰濁證。作者化裁奉方,用治夏秋之際,暑濕交蒸,阻滯中焦,彌漫上下之濕溫證,獲得佳效,從而拓寬了該方的應用范圍,變化了用方思路。

2.膽囊炎 《浙江中醫學院學報》(1987,1:34):某男,46歲,工人,1978年5月9 日診。反復發作右上腹部疼痛,伴畏寒發熱,已3年余。此次發作已2天,右上腹部劇烈疼痛,畏寒發熱,惡心嘔吐,查體溫38.9℃。鞏膜黃染,腹軟,肝脅下2cm,質軟,伴有壓痛,脾未捫及,右上腹部膽囊區有明顯壓痛,墨菲征陽性。化驗:白細胞 14600/nln/,中性86%。肝功:黃疸指數36單位,谷丙轉氨酶160單位,堿性磷酸酶 16.6單位。超聲波:膽囊見3.5cm液平。內科診斷:膽囊炎。曾服氯霉素、膽酸鈉等,見效不顯,轉中醫治療。診見面目俱黃,色鮮明,右上腹部疼痛,拒按,形寒,身熱,口苦,納差,便結,尿黃,脈弦滑而數,舌紅苔黃膩根濁。證屬肝膽氣滯,濕熱壅遏。治擬清熱利膽,化濕和胃。青蒿、黃芩、茯苓各12g,郁金、枳實、法夏、竹茹、金鈴子、雞內金(研細)、玄胡各log,陳皮6g,茵陳、碧玉散(包煎)各20g。4劑。腹痛已減,體溫下降至38℃,面目黃染如前,腹脹便結未減,脈弦滑,苔薄黃膩。復查血象:白細胞1160/rran3,中性76%。病有轉機,再服原方4劑,加元明粉12g(沖服)。藥后,瀉下穢臭大便,量多,腹脹痛已除,鞏膜、皮膚黃染明顯消退,但下午仍有低  熱,體溫在37.5℃左右,胃脘不適,欲嘔,兩脈弦滑不數,舌苔薄膩。擬原方減碧玉散、元明粉,加半夏為12g,再服4劑。病情繼續緩解,改青蒿lOg、黃芩lOg,原方續服7劑。并囑肝功能檢查。5月24日肝功報告:黃疸指數6單位,谷丙轉氨酶、堿性磷酸酶均在正常范圍。隨訪半年未復發。  按語:本案所治膽囊炎,證屬濕熱蘊蒸肝膽,氣郁化火,胃失通降。如照搬原方,不甚合拍。作者取蒿芩清膽湯清膽利濕和胃之功,配伍郁金、元胡、川楝子、茵陳等疏肝利膽之品,更加元明粉通腑泄濁,獲滿意療效。說明用方貴在隨機應變。[臨床報道] 一、內科 1.膽汁反流性胃炎  陳氏以蒿芩清膽湯加減(青蒿、淡竹茹、姜夏、茯苓、陳皮、枳殼、黃芩、炒白術各lOg,柴胡、甘草各6g,炒谷麥芽各15g)治療膽汁反流性胃炎 80例。結果,痊愈60例,好轉19例,無效1例。痊愈率75%,好轉率23.75%,總有效率98。75%。雷氏以青蒿、黃芩、枳殼、炒竹茹、制半夏、陳皮、赤茯苓、碧玉散為基本方,疼痛甚者,加川棟子、吳茱萸;上腹飽脹者,加香附、蘇梗;反酸多者,加川連、代赭石;惡心嘔吐者,加旋覆花、代赭石;舌質淡者,去茯苓、碧玉散,加太子參、炒白術;夾瘀者,加丹參、九香蟲。共治療膽汁反流性胃炎52例,顯效43例,有效9例,總有效率100%L2,。林氏等報道以本方加減治療35例原發性反流性胃炎(非手術后所致),結果:經胃鏡復查有效率92.59%,總有效率94.28%。加減方法為:加黃連、白及粉以減輕胃粘膜充血;加大黃配枳殼行氣消積,更與茵陳配伍,利膽汁而止逆流,減碧玉散(保留甘草)E33。吳氏、雷氏均報道以本方加減治療膽汁反流性胃炎,取得顯著療效L4.5j。

2.發熱 金氏以青蒿、黃芩、柴胡、竹茹、清半夏、云苓、枳實、陳皮、青黛、滑石、甘草為基本方,熱重加梔子,氣郁加木香、郁金,濕重加蒼術、白蔻,失眠加遠志、合歡花,氣虛加太子參。治療功能性低熱56例,每日1劑,7天為1療程。經過 1—2個療程的治療,痊愈47例,有效7例,無效2例,總有效率為98.21%L83。姚氏以蒿芩清膽湯加味治療高熱34例,其中敗血癥發熱2例,病毒感染發熱3例,膽囊炎發熱4例,瘧疾發熱3例,小兒夏季熱2例,原因不明發熱14例,術后感染發熱3例,肝膿腫發熱3例。熱度波動在38.5—41℃之間。辨證加味:熱毒重者加銀花、連翹、地丁、蒲公英;寒熱似瘧明顯者加柴胡、常山、草果;濕濁偏重者,可加白蔻仁、厚樸、苡仁等;嘔吐甚者加左金丸降逆止嘔。出現黃疸者可加茵陳、苦參、金錢草、山梔等。術后發熱、刀口感染、腫痛流膿者可加皂刺、炮甲、白芷、銀花等托散透膿。敗血癥熱毒甚者可加用五味消毒飲。治療結果:34例發熱病人,服藥1—3劑即可退熱,特別是原因不明發熱、病毒感染及,J~JL夏季熱的發熱,只要藥中病的,可一劑霍然熱退19j。王氏以蒿芩清膽湯加味治療發熱不退的患者21例,多數患者經西藥治療無效,臨床檢查未見與發熱相關的器質性病變,屬西醫病毒性感染范、圍。患者服藥后發熱均退,1—3日熱退者4例,4—7日熱退者11例,:、l周以上熱退者5例,1例體溫未下降至正常.10]。另外,姜氏用以治療扁桃體炎高熱、朱氏用以治療小兒外感發熱均取得滿意療效。孫氏報道以本方加味治療夏季高熱56例,主要癥狀:發熱,微惡寒或寒熱往來,有汗或無汗,脘腹脹滿,納呆泛惡,舌苔白膩或黃膩,脈浮數或滑數。結果:痊愈43例(76.8%),有效u例(19。6%),無效2例(3.5%)。加減法:熱邪重者加銀花、連翹;濕邪重者加白豆蔻、厚樸、藿香、佩蘭;陽明熱盛者合白虎湯;熱盛津傷者加北沙參、麥冬、石斛。焦氏曾用本方隨證加減,治療女青年原因不明的低熱。癥見胸脘悶脹,脅肋不適,先冷后熱,冷少熱多,心煩,食欲不振,低熱多發生在14— 23時,后半夜漸漸消退,但次日仍作,久久難愈,苔白,脈細數等。處方如下:青蒿 15~30g,黃芩10g,銀柴胡9—12g,竹茹6—9g,枳殼10g,陳皮9g,半夏6—9g(口渴者不用),地骨皮9—12g,生白芍9g,丹皮10g,秦艽12—18g,茯苓12g,香附9g,青黛6g(布包),水煎服,每日1劑,連服工5劑左右,如有效,再服15劑。有的服兩月左右而愈.

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